Mixinsulines

De volgende mixinsulines zijn geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus type 1 en 2:

• insuline aspart/insuline aspart protamine (Novomix®)
• insuline degludec/insuline aspart (Ryzodeg®)
• insuline (gewoon)/NPH-insuline (Actraphane®, Humuline®, Insuman Comb®, Mixtard®)
• insuline lispro/insuline lispro protamine (Humalog Mix®) (SmPC’s)

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties?

Het effect op micro- en macrovasculaire complicaties is niet specifiek voor mixinsulines onderzocht.

Een studie liet zien dat intensieve behandeling met insuline (humaan of NPH) het risico op microvasculaire complicaties verlaagt (vooral diabetische retinopathie) in vergelijking met conventionele behandeling met dieet. Tijdens deze studie verlaagde intensieve behandeling met insuline het risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit echter niet (UKPDS, 1998).

Wat is het effect op HbA1c?

Tweemaal daags mixinsuline leidt tot een betere glykemische controle dan eenmaal daags basaal insuline. Het verschil in HbA1c is 3 tot 7 mmol/mol (NHG, 2018).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn geen zorgen over de langetermijnveiligheid van de mixinsulines die al geruime tijd in Nederland op de markt zijn. De langetermijnveiligheid van insuline degludec/insuline aspart is echter nog niet bekend. Dit middel is sinds 2014 in Nederland op de markt (SmPC, 2018).

Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

De cardiovasculaire veiligheid van mixinsulines is niet onderzocht.

Insuline degludec geeft geen hoger risico op cardiovasculaire uitkomsten dan insuline glargine. Insuline degludec geeft ook geen lager risico op cardiovasculaire uitkomsten. Dit is onderzocht bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire uitkomsten in de DEVOTE-studie. Het gecombineerde eindpunt was cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA (Marso, 2017). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

Naast het optreden van hypoglykemieën zijn de meest voorkomende bijwerkingen van mixinsulines reacties op de injectieplaats, zoals huiduitslag (SmPC’s).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Bij meer dan 10% van de patiënten met mixinsuline treden hypoglykemieën op. Met mixinsuline is het risico op hypoglykemieën hoger dan met eenmaal daags basale insuline (NHG, 2018). In een studie was het mediane aantal hypoglykemieën per patiënt per jaar met basale insuline (insuline detemir) 1,7. Met mixinsuline (insuline aspart/insuline aspart protamine) was dit 3,0 (Holman, 2009).

Wat is het effect op lichaamsgewicht?

Overschakelen van eenmaal daagse basale insuline naar mixinsuline veroorzaakt gewichtstoename. De gewichtstoename is afhankelijk van de insulinedosering en het voedings- en beweegpatroon van de patiënt (NHG, 2018). In een studie bij patiënten met metformine en een SU-derivaat gaf mixinsuline (insuline aspart/insuline aspart protamine) een gewichtstoename van 5,7 kg na 3 jaar. Met basale insuline (insuline detemir) was dit 3,6 kg (Holman, 2009).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Mixinsulines hebben geen belangrijke contra-indicaties. Niet-selectieve bètablokkers kunnen de symptomen van hypoglykemie maskeren en het herstel van de glucosespiegel vertragen. Daarnaast verlagen sommige geneesmiddelen de insulinebehoefte, zoals bètablokkers en ACE-remmers. Andere geneesmiddelen verhogen de insulinebehoefte, zoals thiaziden, schildklierhormonen en glucocorticosteroïden (SmPC’s).

Welke plaats hebben mixinsulines in de NHG-Standaard?

Mixinsulines hebben een plaats in stap 4 van de behandeling volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018). Een alternatief voor mixinsuline is een basaal-bolusregime. Stap 4 van de behandeling komt in aanmerking als de glykemische instelling onvoldoende blijft met metformine en eenmaal daags (middel)langwerkende insuline, eventueel na eerdere behandeling met een DPP4-remmer of GLP1-agonist.

Bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde kan de arts in plaats van intensiveren van de insulinebehandeling de toevoeging van een DPP4-remmer of GLP1-agonist overwegen. Dit is van toepassing op patiënten bij wie intensiveren van de insulinebehandeling moeilijk uitvoerbaar is, bijvoorbeeld vanwege:

• leeftijd
• comorbiditeit
• leefstijl
• niet in staat zijn tot zelfcontroles (NHG, 2018)

Welke plaats hebben mixinsulines in de NIV-richtlijn?

Intensiveren van de insulinebehandeling heeft in de NIV-richtlijn Farmacotherapie bij DM2 in de tweede lijn (2018) een plaats bij patiënten met een zeer slechte glucoseregulatie (HbA1c > 15 mmol/mol boven streefwaarde), ondanks metformine en eenmaal daags insuline. Intensiveren van de insulinebehandeling heeft bij deze patiënten de voorkeur boven behandeling met DPP4-remmers, GLP1-agonisten of SGLT2-remmers.

Intensiveren van de insulinebehandeling heeft ook de voorkeur boven behandeling met SGLT2-remmers bij:

• verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min)
• recidiverende genitale (mycotische) infecties
• alcoholisme
• ondervoeding

Intensivering van de insulinebehandeling kan plaatsvinden middels een basaal-bolusregime of mixinsuline (NIV, 2018).

Welke plaats hebben mixinsulines in de Verenso-richtlijn?

De multidisciplinaire richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) adviseert bij patiënten die insuline nodig hebben te starten met NPH-insuline.

Als het HbA1c > 75 mmol/mol is kunnen artsen tweemaal daags humane mixinsuline (insuline (gewoon)/NPH-insuline) overwegen. Analoge mixinsuline (insuline aspart/insuline aspart protamine of insuline lispro/insuline lispro protamine) zijn te overwegen als directe injectie voor de maaltijd wenselijk is of als een lager risico op hypoglykemieën belangrijk is. Insuline degludec/insuline aspart was nog niet op de markt toen de richtlijn verscheen (Verenso, 2011).

Mixinsulines kosten jaarlijks € 75 tot € 140 voor 10 E per dag. (Middel)langwerkende insulines kosten € 70 tot € 160 voor 10 E per dag. Insuline degludec/insuline aspart is de duurste mixinsuline. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Toediening van mixinsulines vindt meestal tweemaal daags plaats, voor het ontbijt en voor de avondmaaltijd. Voor gebruik moet de patiënt de mixinsulines (met uitzondering van insuline degludec/insuline aspart) zwenken, om een homogene suspensie te verkrijgen. De patiënt hoeft insuline degludec/insuline aspart niet te zwenken, want dit middel bevat al een homogene oplossing (SmPC’s).

Bij intensiveren van de insulinetherapie neemt gewichtstoename en de kans op hypoglykemieën toe. Patiënten die insulinetherapie gaan inventariseren, kunnen daarom het beste stoppen met het SU-derivaat. Dit verlaagt het risico op hypoglykemieën. De patiënt kan metformine wel blijven gebruiken (NHG, 2018).

De keuze voor basaal-bolusregime of mixinsuline is afhankelijk van de kenmerken en voorkeuren van de patiënt (FK, 2019). Voor patiënten met een regelmatig eetpatroon is een mixinsuline een goede optie. Het doseringsschema van mixinsulines is eenvoudiger dan van een basaal-bolusregime. Een nadeel is dat behandeling met mixinsuline minder flexibel is dan een basaal-bolusregime (NHG, 2018).

Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door de glucoseopname in spierweefsel en vet te stimuleren. Daarnaast remt insuline de glucoseproductie (SmPC’s). Mixinsulines bevatten een verschillende combinaties van snel- en (middel)langwerkende insuline, wat resulteert in een specifiek werkingsprofiel.

Geen bijzonderheden bekend.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op

In onderstaande tabel staan de kosten voor mixinsulines voor 1 jaar. De kosten gaan uit van een dagdosering van 10 eenheden.
 

Toelichting:

• De genoemde kosten gelden voor wegwerpspuiten. De kosten voor een patroon kunnen afwijken van de prijs voor een wegwerpspuit.
• De kosten gaan uit van een dagdosering van 10 eenheden. In de praktijk kan een veel hogere dosering nodig zijn om de gewenste HbA1c-streefwaarde te bereiken.
• Bijkomende kosten voor de benodigde apparatuur om zelfcontrole uit te voeren zijn buiten beschouwing gelaten.

Verantwoording

De prijzen van de geneesmiddelen zijn afkomstig van www.medicijnkosten.nl. De kosten zijn berekend voor 365 dagen. De kosten zijn inclusief BTW (9%) en exclusief het aflevertarief. De prijzen zijn van juli 2019.