Beclometason / formoterol / glycopyrronium (Trimbow®)

Het combinatiepreparaat beclometason/formoterol/glycopyrronium is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS of LABA/LAMA (SmPC, 2019).

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2015).

Wat is het effect op de klachten?

In een vergelijkende registratiestudie met beclometason/formoterol was er geen klinisch relevante verbetering van de TDI (EPAR, 2017). Een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium toont geen klinisch relevant effect op de ervaren klachten, gemeten met de SGRQ (41% versus 36% na 52 weken) (Papi, 2018).

Wat is het effect op longfunctie?

Beclometason/formoterol/glycopyrronium verbetert de dal-FEV₁ met 81 ml ten opzichte van beclometason/formoterol ml. Dit verschil is niet klinisch relevant; de grens voor klinische relevantie is 100 ml. Het verschil in FEV₁ 2 uur na toediening was 117 ml. Dit verschil is wel significant (EPAR, 2017). Een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium toont geen statistisch significant effect op de FEV₁ (Papi, 2018).

Wat is het effect op exacerbaties?

Beclometason/formoterol/glycopyrronium verminderde in de registratiestudies het aantal matige tot ernstige exacerbaties ten opzichte van beclometason/formoterol of tiotropium met respectievelijk 23% en 20%. Dit verschil is klinisch relevant. De grens voor klinische relevantie is 20% volgens het EMA (EPAR, 2017; Calverley, 2005). In een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium bij 1.532 patiënten traden 15% minder exacerbaties op. Dit verschil is dus niet klinisch relevant (Papi, 2018).

Wat is het effect op mortaliteit?

Voor beclometason/formoterol/glycopyrronium is geen effect aangetoond op mortaliteit. Ook de combinatie tiotropium/LABA/ICS vermindert de mortaliteit niet ten opzichte van tiotropium monotherapie (NHG, 2015).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De bijwerkingen komen overeen met de bijwerkingen die bekend zijn van LABA's, LAMA's en ICS.

Ernstige bijwerkingen die kunnen optreden zijn: longinfectie (< 1 op 10 patiënten), paradoxale bronchospasmen (frequentie onbekend), nauwe kamerhoek glaucoom (frequentie onbekend) en allergische reacties (frequentie onbekend) (SmPC, 2019). Uit een meta-analyse blijkt dat pneumonie vaker voorkomt bij LABA/LAMA/ICS dan bij LAMA/LABA (relatief risico 1.53, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.25 - 1.87) (Zheng, 2019).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij geïnhaleerde corticosteroïden kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur.

Beclometason/formoterol/glycopyrronium is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt vraagt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2019).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

De contra-indicaties van beclomatason/formoterol/glycopyrronium zijn gelijk aan die van andere LABA's, LAMA's en ICS.

Gebruik van niet-selectieve β-blokkers wordt ontraden. Bij gebruik van sterke CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan de systemische blootstelling aan fluticason en vilanterol toenemen (SmPC, 2019).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de NHG-Standaard COPD?

De NHG-Standaard COPD (2015) geeft geen aanbeveling voor het combineren van LABA/LAMA/ICS. De richtlijn verscheen voordat het combinatiepreparaat fluticasonfuroaat/vilanterol/umeclidinium op de markt kwam. De standaard geeft aan dat het bewijs voor de werkzaamheid en de toegevoegde waarde van de combinatie LABA/LAMA (ten opzichte van monotherapie) zeer beperkt is. Het toevoegen van een ICS aan LABA of LAMA valt te overwegen bij patiënten met frequente ernstige exacerbaties ondanks onderhoudsbehandeling met een LABA of LAMA. Deze toevoeging moet gestaakt worden als het geen meerwaarde meer heeft (NHG, 2015).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn COPD (2019) noemt LABA/LAMA/ICS als optie bij patiënten met >100 cellen bloedeosinofielen/µl die aanhoudende exacerbaties hebben ondanks onderhoudsbehandeling met LABA/LAMA of LABA/ICS (GOLD, 2019).

Wat zijn de kosten?

Beclometason/formoterol/ glycopyrronium aerosol kost bij de aanbevolen dosering € 775 per jaar. Dit is goedkoper dan twee losse inhalatoren met beclometason/formoterol als aerosol en glycopyrronium als poederinhalator: € 918 per jaar (Medicijnkosten, 2019).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Beclometason/formoterol/glycopyrronium wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2019).

Bij gebruik van een combinatiepreparaat is aanpassing van de dosering van de individuele middelen niet mogelijk.

De dosering van beclometason/formoterol/glycopyrronium is tweemaal daags twee inhalaties met een dosisaerosol. De inhalator is geschikt voor gebruik met voorzetkamer. Als de arts overweegt om te starten met drievoudige combinatietherapie, moet hij eerst nagaan of er met de huidige medicatie geen winst te behalen valt door het optimaliseren van de inhalatietechniek en therapietrouw.

De houdbaarheid bij kamertemperatuur is beperkt. Ongebruikte verpakkingen moeten in de koelkast worden bewaard (SmPC, 2019).

• Formoterol stimuleert de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.
• Glycopyrronium remt het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.
• Het werkingsmechanisme van beclometason bij COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC, 2019).

• Er start een vergelijkend onderzoek van tiotropium/olodaterol (LABA/LAMA, Spiolto®) met drievoudige combinatietherapie bij COPD. Primaire uitkomstmaat is het effect op de tijd tot een eerste matige tot ernstige exacerbatie De onderzoeksresultaten worden eind 2019 verwacht (Clinicaltrials.gov, 2019)
• Beclometason/formoterol/glycopyrronium en fluticason/umeclidinium/vilanterol zijn geregistreerd voor COPD. Voor beide middelen is een registratieaanvraag ingediend voor de toepassing bij astma (Horizonscan Geneesmiddelen, 2019).

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op