LAMA

LAMA’s zijn geregistreerd als onderhoudsbehandeling voor luchtwegverwijding bij patiënten met COPD. Tiotropium is als vernevelvloeistof (Respimat®) ook geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma (SmPC’s).

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2015).

Wat is het effect op de klachten?

Het effect van LAMA’s op klachten is gemeten met de TDI (maat voor benauwdheid) en SGRQ (maat voor klachten). Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verbeteren de TDI in vergelijking met placebo met 0,8 tot 1,0 punt in registratiestudies (EPAR’s). De grens voor klinische relevantie is 1 punt verschil (Jones, 2014; EMA, 2012). De SGRQ verbeterde met 2,8 tot 4,7 punten in registratiestudies. De grens voor klinische relevantie is 4 punten verschil (Jones, 2014; EMA, 2012). Op basis van indirecte vergelijkingen lijkt er geen verschil te zijn tussen LAMA’s op TDI-score en SGRQ-score (Karabis, 2013; Ismaila, 2015).

Wat is het effect op de longfunctie?

Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verhogen de dal-FEV₁ met 97 tot 128 ml in vergelijking met van placebo (SmPC’s). De grens voor klinische relevantie is een verschil van 100 ml (Jones, 2014; EMA, 2012). Op basis van indirecte vergelijkingen lijkt er tussen LAMA’s geen verschil te zijn in het effect op longfunctie (Karabis, 2013; Ismaila, 2015).

LAMA’s hebben geen effect op het beloop van de geleidelijke achteruitgang van de longfunctie (NHG, 2015).

Wat is het effect op de exacerbaties?

Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verlagen het risico op exacerbaties (SmPC’s; Ni, 2014; Ni, 2017). Hoe deze middelen zich verhouden tot tiotropium is onduidelijk, want er zijn weinig direct vergelijkende studies uitgevoerd. Van tiotropium is aangetoond dat het de exacerbatiefrequentie met 22% vermindert in vergelijking met placebo (Karner, 2014).

Wat is het effect op mortaliteit?

Aclidinium en glycopyrronium hebben geen klinisch relevante meerwaarde in vergelijking met tiotropium ten aanzien van mortaliteit (NHG, 2015). Cochrane-reviews laten zien dat aclidinium, umeclidinium en tiotropium de mortaliteit niet significant verlagen in vergelijking met placebo (Ni, 2014; Ni, 2017; Karner, 2014).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van LAMA's zijn droge mond, irritatie van mond en keelholte, hoest en hoofdpijn. Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. De LAMA’s verschillen onderling niet in het optreden van bijwerkingen (EPAR umeclidinium, 2014; Zorginstituut Nederland, 2015).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium zijn onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC’s).

LAMA’s zijn vanwege hun anticholinerge effecten in verband gebracht met een hoger risico op cardiovasculair overlijden. Tiotropium lijkt geen verhoogd risico te geven (NHG, 2015). Onderzoek met aclidinium bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren toont geen verschil met placebo (Robert, 2019).

Tiotropium lijkt veilig op cardiovasculair gebied in vergelijking met placebo (NHG, 2015). Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor verschillen tussen LAMA’s wat betreft de cardiovasculaire veiligheid. 

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

LAMA’s mogen niet gebruikt worden voor de behandeling van acute bronchospasmen. Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, urineretentie of nauwe kamerhoekglaucoom moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van LAMA's. LAMA’s hebben geen belangrijke interacties met andere middelen (SmPC’s).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Patiënten met een verminderde nierfunctie kunnen aclidinium en umeclidinium gebruiken (SmPC’s).

Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring < 30 ml/min) moeten voorzichtig zijn met het gebruik van glycopyrronium. Deze patiënten kunnen mogelijk meer bijwerkingen ervaren (SmPC, 2018). Volgens de KNMP Kennisbank is aanpassing van de dosering glycopyrronium bij een ernstig verminderde nierfunctie niet nodig (KNMP, 2019).

Welke plaats hebben LAMA’s in de NHG-Standaarden?

Aclidinium en glycopyrronium hebben geen plaats in de behandeling van COPD volgens de NHG-Standaard COPD (2015). De reden is het ontbreken van een klinisch relevante meerwaarde in vergelijking met de bestaande langwerkende middelen. Ook ontbreken gegevens over de effectiviteit en bijwerkingen op de lange termijn. Tiotropium komt in aanmerking als kortwerkende middelen niet voldoen. De NHG-Standaard noemt umeclidinium niet, want dit middel was nog niet op de markt toen de standaard verscheen (NHG, 2015).

Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium zijn niet geregistreerd voor astma. Deze middelen hebben dan ook geen plaats in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) en Astma bij kinderen (2015). Hoewel tiotropium als inhalatievloeistof wel geregistreerd is voor bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling bij astma, heeft het ook geen plaats in beide NHG-Standaarden (NHG, 2014; NHG, 2015).

Welke plaats hebben LAMA’s in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2019) geeft geen voorkeur voor bepaalde LAMA’s (GOLD, 2019). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.

Wat zijn de kosten?

De verschillende LAMA’s verschillen onderling weinig in kosten. Tiotropium is de goedkoopste LAMA, deze kost als aerosol € 413 per jaar. Andere LAMA's kosten € 416 tot € 480 per jaar (Medicijnkosten, 2019). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

LAMA’s worden volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2019).

De dosering van LAMA’s is meestal eenmaal daags via een poederinhalator. Uitzonderingen is aclidinium dat een tweemaal daagse dosering heeft.

• Aclidinium is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Genuair®).
• Glycopyrronium is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator (Breezhaler®).
• Tiotropium is beschikbaar als singledose poederinhalator (Handihaler®) en als soft mist inhalator (Respimat®).
• Umeclidinium is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Ellipta®).

Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (Broekhuizen, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

LAMA’s remmen het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC’s).

• Er zijn twee LAMA’s in onderzoek voor toediening via een vernevelapparaat: glycopyrrolaat en revefenacine. Glycopyrrolaat is door de FDA al goedgekeurd, maar niet door het EMA.
• Voor tioptropium vindt onderzoek plaats naar een nieuw type poeder (Singh, 2018).

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op

De Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD is een richtlijn van het GOLD. In het document zijn aanbevelingen opgenomen voor de preventie, diagnostiek en behandeling van COPD.

Vier categorieën: A t/m D

De GOLD-richtlijn deelt patiënten in vier verschillende groepen in voor het bepalen van de optimale behandeling. De indeling is gebaseerd op de mate van symptomen (mMRC- en CAT-vragenlijst) en aantal matige tot ernstige exacerbaties in het afgelopen jaar. De longfunctie (gemeten met de FEV₁) speelt dus geen rol meer in het vaststellen van de ernst van de COPD. Om de ernst van de symptomen vast te stellen adviseert GOLD niet alleen naar klachten van kortademigheid te kijken, maar ook naar andere symptomen, zoals hoesten en slijmvorming. Dit kan met behulp van vragenlijsten, zoals de SGRQ of de CAT.

Behandeladvies

De richtlijn adviseert de volgende behandelingen:

0 tot 1 exacerbaties zonder ziekenhuisopname: 

• Categorie A (weinig symptomen): SABA/SAMA/LABA/LAMA.
• Categorie B (veel symptomen): LABA of LAMA.

≥ 2 exacerbaties of ≥ 1 exacerbatie met ziekenhuisopname: 

• Categorie C (weinig symptomen): LAMA.
• Groep D (veel symptomen): LABA in combinatie met LAMA.

Voor patiënten met GOLD categorie A bestaat de behandeling uit een luchtwegverwijder. Deze mag kort- of langwerkend zijn. Voor patiënten in categorie B adviseert de GOLD-richtlijn een langwerkende luchtwegverwijder. Bij onvoldoende effect komt de patiënt in aanmerking voor een combinatiepreparaat van LABA en LAMA. Bij zeer ernstige kortademigheid kan de arts direct een combinatiepreparaat voorschrijven. Bij onvoldoende effect van een combinatiepreparaat van LABA en LAMA bij categorie B adviseert de GOLD-richtlijn terug te gaan naar een enkelvoudig preparaat.

Bij patiënten met weinig symptomen maar frequente exacerbaties (categorie C) is de eerste stap in de behandeling een LAMA. Bij onvoldoende vermindering van het aantal exacerbaties is de volgende stap bij voorkeur een combinatiepreparaat LABA/LAMA, of anders een combinatie van LABA en ICS. Bij de laatste categorie patiënten (veel symptomen en frequente exacerbaties) adviseert de GOLD-richtlijn te starten met een LABA/LAMA-combinatiepreparaat. Mochten er toch nog exacerbaties optreden dan kan de arts een ICS toevoegen of overstappen op een LABA/ICS-combinatiepreparaat. Patiënten met astma-COPD-overlapsyndroom kunnen beter starten met LABA/ICS. Dit geldt ook voor patiënten met een hoog aantal eosinofielen (>300 cellen/microliter). Wanneer patiënten ondanks gebruik van een ICS nog exacerbaties doormaken, is het stoppen van het ICS aangewezen.

Therapietrouw en inhalatietechniek cruciaal

De richtlijn benadrukt het belang van een goede inhalatietechniek en therapietrouw. Bij het starten van een geneesmiddel moet de voorschrijver of apotheker de patiënt instrueren en checken of de techniek goed is. Bij onvoldoende effect van een behandeling zal de voorschrijver eerst moeten nagaan of de inhalatietechniek en de therapietrouw in orde zijn alvorens de behandeling te wijzigen.

Belang voor de praktijk

Hoewel er veel overlap bestaat tussen de aanbevelingen uit de NHG-Standaard COPD (2015) en de GOLD-richtlijn, zijn er ook verschillen. De GOLD-richtlijn ziet meer plaats voor combinatiepreparaten LABA/LAMA. Ook spreekt GOLD een voorkeur uit voor LAMA bij patiënten met weinig symptomen maar frequente exacerbaties. Beide richtlijnen zien een beperkte plaats voor ICS bij COPD.

Belangenverstrengeling

GOLD wordt gefinancierd vanuit de verkoop van haar producten. De experts betrokken bij het opstellen van de richtlijn zijn veelal betrokken bij door de farmaceutische industrie gesponsorde studies naar geneesmiddelen voor COPD.

Bron

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2019 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019.

In onderstaande tabel staan de kosten voor LAMA’s. De kosten gelden voor een gebruiksduur van 1 jaar en gaan uit van de laagste onderhoudsdosering voor COPD.

*Volgens NHG-Standaard COPD (2015) (NHG, 2015)

De behandeling met een LABA kost voor de goedkoopste aflevervorm €92 tot € 393 per jaar. Combinatiepreparaten LABA/LAMA kosten € 576 tot € 619 per jaar.

Verantwoording

De prijzen van de geneesmiddelen zijn afkomstig van www.medicijnkosten.nl. De kosten zijn berekend voor een gebruiksduur van 1 jaar. De kosten zijn inclusief BTW (9%) en exclusief het aflevertarief. De prijzen zijn van juli 2019.