LABA

Alle LABA’s zijn geregistreerd als onderhoudsbehandeling voor luchtwegverwijding bij patiënten met COPD. Salmeterol en formoterol zijn ook geregistreerd voor patiënten met astma (SmPC’s).

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2015).

Wat is het effect op de klachten?

Indacaterol, formoterol en salmeterol verschillen niet in het effect op de ervaren klachten, zoals gemeten met de SGRQ (Geake, 2015). Een vergelijking met olodaterol is niet beschikbaar.

Wat is het effect op longfunctie?

Indacaterol veroorzaakt een significant grotere toename van de dal-FEV₁ dan formoterol en salmeterol (Geake, 2015). Dit verschil (62 ml) is echter niet klinische relevant. Klinisch relevant is een verschil van meer dan 100 ml (Jones, 2014; EMA, 2012). Olodaterol geeft een kleinere toename van de dal-FEV₁ dan indacaterol (Roskell, 2014).

LABA’s hebben geen effect op het beloop van geleidelijke achteruitgang van de longfunctie (NHG, 2015).

Wat is het effect op mortaliteit?

Voor LABA’s is geen effect aangetoond op mortaliteit (GOLD, 2019).

Wat is het effect op exacerbaties?

Indacaterol, formoterol en salmeterol verschillen niet in het effect op vermindering van het aantal exacerbaties (Geake, 2015). Formoterol en olodaterol verminderen het aantal exacerbaties en de tijd tot een volgende exacerbatie ten opzichte van placebo niet (EPAR olodaterol, 2014).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

Er zijn geen duidelijke verschillen in bijwerkingen tussen de verschillende LABA's. De meest voorkomende bijwerkingen zijn tremor, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid bij hoge doseringen of frequent gebruik. Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. Ook hypokaliëmie, tachycardie en aritmie kunnen voorkomen, vooral bij hoge doseringen (SmPC’s).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Indacaterol is sinds 2009 in Nederland op de markt (SmPC, 2018). De langetermijnveiligheid lijkt goed. Olodaterol is sinds 2013 op de markt. Dit middel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG vraagt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2018). Salmeterol en formoterol zijn langer op de markt.

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Indacaterol en olodaterol mogen niet worden voorgeschreven bij astma. Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, risico op hypokaliëmie of diabetes mellitus moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van LABA's. Niet-selectieve bèta-blokkers en LABA’s kunnen elkaars werking verminderen (SmPC’s).

Welke plaats hebben LABA’s in de NHG-Standaard?

In de NHG-Standaard COPD (2015) hebben LABA’s of LAMA’s een plaats wanneer patiënten de behandeldoelen niet met kortwerkende middelen behalen. De standaard beveelt het voorschrijven van de nieuwe middelen (olodaterol en indacaterol) niet aan vanwege de onbekendheid van de effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn (NHG, 2015).

Welke plaats hebben LABA’s in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn (2019) geeft geen voorkeur aan bepaalde LABA’s (GOLD, 2019). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.

Wat zijn de kosten?

Formoterol is de goedkoopste LABA, deze kost € 92 per jaar. De duurste LABA is olodaterol, deze kost € 393 per jaar (Medicijnkosten, 2019). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Indacaterol en olodaterol worden volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2019).

De dosering van indacaterol en olodaterol is in alle gevallen eenmaal daags. De dosering van formoterol is een- tot tweemaal daags en van salmeterol altijd tweemaal daags (SmPC’s).

Er zijn verschillen in de beschikbare toedieningsvormen:

• indacaterol: singledose poederinhalator (Breezhaler©)
• olodaterol: multidose soft mist inhalator (Respimat©)
• formoterol: dosisaerosol, singledose poederinhalator (Cyclohaler©) en multidose poederinhalator (Easyhaler©, Novolizer©, Turbuhaler©)
• salmeterol: dosisaerosol en multidose poederinhalator (Diskus©)

Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (Broekhuizen, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

LABA's stimuleren de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC’s).

• Er vindt onderzoek plaats naar een nieuwe LABA voor de behandeling van astma: abediterol.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op

Formoterol is de goedkoopste LABA bij COPD. Dit middel valt onder het preferentiebeleid van sommige zorgverzekeraars. De kosten voor indacaterol en olodaterol zijn het hoogst.

* Volgens NHG-Standaard COPD (2015).

De behandeling met een LAMA kost voor de goedkoopste aflevervorm € 416 tot € 452 per jaar. Combinatiepreparaten LABA/LAMA kosten € 576 tot € 619 per jaar.

Verantwoording

De prijzen van de geneesmiddelen zijn afkomstig van www.medicijnkosten.nl. De kosten zijn berekend voor een gebruiksduur van 1 jaar. De kosten zijn inclusief BTW (9%) en exclusief het aflevertarief. De prijzen zijn van juli 2019.

De Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD is een richtlijn van het GOLD. In het document zijn aanbevelingen opgenomen voor de preventie, diagnostiek en behandeling van COPD.

Vier categorieën: A t/m D

De GOLD-richtlijn deelt patiënten in vier verschillende groepen in voor het bepalen van de optimale behandeling. De indeling is gebaseerd op de mate van symptomen (mMRC- en CAT-vragenlijst) en aantal matige tot ernstige exacerbaties in het afgelopen jaar. De longfunctie (gemeten met de FEV1) speelt dus geen rol meer in het vaststellen van de ernst van de COPD. Om de ernst van de symptomen vast te stellen adviseert GOLD niet alleen naar klachten van kortademigheid te kijken, maar ook naar andere symptomen, zoals hoesten en slijmvorming. Dit kan met behulp van vragenlijsten, zoals de SGRQ of de CAT.

Behandeladvies

De richtlijn adviseert de volgende behandelingen:

0 tot 1 exacerbaties zonder ziekenhuisopname: 

• Categorie A (weinig symptomen): SABA/SAMA/LABA/LAMA.
• Categorie B (veel symptomen): LABA of LAMA.

≥ 2 exacerbaties of ≥ 1 exacerbatie met ziekenhuisopname: 

• Categorie C (weinig symptomen): LAMA.
• Groep D (veel symptomen): LABA in combinatie met LAMA.

Voor patiënten met GOLD categorie A bestaat de behandeling uit een luchtwegverwijder. Deze mag kort- of langwerkend zijn. Voor patiënten in categorie B adviseert de GOLD-richtlijn een langwerkende luchtwegverwijder. Bij onvoldoende effect komt de patiënt in aanmerking voor een combinatiepreparaat van LABA en LAMA. Bij zeer ernstige kortademigheid kan de arts direct een combinatiepreparaat voorschrijven. Bij onvoldoende effect van een combinatiepreparaat van LABA en LAMA bij categorie B adviseert de GOLD-richtlijn terug te gaan naar een enkelvoudig preparaat.

Bij patiënten met weinig symptomen maar frequente exacerbaties (categorie C) is de eerste stap in de behandeling een LAMA. Bij onvoldoende vermindering van het aantal exacerbaties is de volgende stap bij voorkeur een combinatiepreparaat LABA/LAMA, of anders een combinatie van LABA en ICS. Bij de laatste categorie patiënten (veel symptomen en frequente exacerbaties) adviseert de GOLD-richtlijn te starten met een LABA/LAMA-combinatiepreparaat. Mochten er toch nog exacerbaties optreden dan kan de arts een ICS toevoegen of overstappen op een LABA/ICS-combinatiepreparaat. Patiënten met astma-COPD-overlapsyndroom kunnen beter starten met LABA/ICS. Dit geldt ook voor patiënten met een hoog aantal eosinofielen (>300 cellen/microliter). Wanneer patiënten ondanks gebruik van een ICS nog exacerbaties doormaken, is het stoppen van het ICS aangewezen.

Therapietrouw en inhalatietechniek cruciaal

De richtlijn benadrukt het belang van een goede inhalatietechniek en therapietrouw. Bij het starten van een geneesmiddel moet de voorschrijver of apotheker de patiënt instrueren en checken of de techniek goed is. Bij onvoldoende effect van een behandeling zal de voorschrijver eerst moeten nagaan of de inhalatietechniek en de therapietrouw in orde zijn alvorens de behandeling te wijzigen.

Belang voor de praktijk

Hoewel er veel overlap bestaat tussen de aanbevelingen uit de NHG-Standaard COPD (2015) en de GOLD-richtlijn, zijn er ook verschillen. De GOLD-richtlijn ziet meer plaats voor combinatiepreparaten LABA/LAMA. Ook spreekt GOLD een voorkeur uit voor LAMA bij patiënten met weinig symptomen maar frequente exacerbaties. Beide richtlijnen zien een beperkte plaats voor ICS bij COPD.

Belangenverstrengeling

GOLD wordt gefinancierd vanuit de verkoop van haar producten. De experts betrokken bij het opstellen van de richtlijn zijn veelal betrokken bij door de farmaceutische industrie gesponsorde studies naar geneesmiddelen voor COPD.

Bron

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2019 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019