Insuline glargine / lixisenatide (Suliqua®)

Insuline glargine/lixisenatide is geregistreerd voor de behandeling van volwassenen met DM2 in combinatie met metformine. Een voorwaarde is onvoldoende bloedglucoseregulatie met metformine alleen of in combinatie met andere orale bloedglucoseverlagende middelen of basale insuline (SmPC, 2017).

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Het effect van het combinatiepreparaat insuline glargine/lixisenatide op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit is niet bekend. Insuline glargine geeft geen lager risico op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan zorg volgens de lokale richtlijnen. Dat blijkt uit de ORIGIN-studie. Het gecombineerde primaire eindpunt was cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA, revascularisatie of ziekenhuisopname voor hartfalen (Gerstein, 2012). Lixisenatide geeft geen lager risico op cardiovasculaire uitkomsten en mortaliteit dan placebo (Pfeffer, 2015). Dit is onderzocht in een cardiovasculaire veiligheidsstudie. Meer informatie vindt u daarom onder het kopje ‘Veiligheid’. Het effect van lixisenatide op microvasculaire complicaties is niet bekend.

Wat is het effect op HbA1c?

Het combinatiepreparaat insuline glargine/lixisenatide geeft een significant grotere HbA1c-daling dan insuline glargine of lixisenatide afzonderlijk (EPAR, 2017).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er is onderzoek naar borstkanker bij gebruik van insuline glargine. Het EMA en de FDA concludeerden dat insuline glargine het risico op borstkanker niet verhoogt (EMA, 2013; FDA, 2011). Wel blijven ze het risico monitoren. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over borstkanker.

De langetermijnveiligheid van GLP1-agonisten is nog niet duidelijk. Er zijn zorgen over:

• Pancreatitis en pancreascarcinoom. In 2014 concludeerden het EMA en de FDA dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten pancreatitis en pancreascarcinoom veroorzaken. Wel is er meer (langetermijn)onderzoek nodig voor een definitieve conclusie. Het EMA en de FDA blijven daarom dit mogelijke veiligheidsrisico bewaken (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
• Galstenen. Uit een meta-analyse van gerandomiseerde klinische studies blijkt mogelijk een verhoogd risico op galstenen (Monami, 2017).
• Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte lixisenatide bij een hogere blootstelling dan bij mensen schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen is niet bekend (SmPC, 2017).

Insuline glargine/lixisenatide is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2017).

Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

De cardiovasculaire veiligheid is alleen voor insuline glargine en lixisenatide afzonderlijk onderzocht. Er is geen verschil in cardiovasculaire uitkomsten tussen insuline glargine en zorg volgens de lokale richtlijnen (Gerstein, 2012). Meer informatie vindt u onder het kopje ‘Effectiviteit’.

Lixisenatide geeft geen hoger risico op cardiovasculaire uitkomsten dan placebo. Lixisenatide geeft ook geen lager risico op cardiovasculaire uitkomsten dan placebo. Dit is onderzocht voor het gecombineerde eindpunt cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA of ziekenhuisopname voor instabiele angina pectoris in de ELIXA-studie (Pfeffer, 2015). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten van GLP-1-agonisten.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van insuline glargine/lixisenatide zijn duizeligheid en maagdarmklachten, zoals misselijkheid, braken en diarree. Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC, 2017).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Bij meer dan 10% van de patiënten met insuline glargine/lixisenatide treden hypoglykemieën op (SmPC, 2017). Bij patiënten die al basale insuline gebruikten, geeft insuline glargine/lixisenatide mogelijk minder risico op hypoglykemieën dan insuline glargine: 3,0 versus 4,2 gedocumenteerde symptomatische hypoglykemieën per jaar. De klinische relevantie hiervan is gering, want er is geen verschil in ernstige hypoglykemieën. Het risico op hypoglykemieën bij insuline-naïeve patiënten is vergelijkbaar tussen beide groepen (EPAR, 2017).

Wat is het effect op lichaamsgewicht?

Insuline glargine/lixisenatide veroorzaakt een gewichtsafname van gemiddeld 0,3 tot 0,7 kg ten opzichte van de uitgangswaarde. Insuline glargine veroorzaakt daarentegen een gewichtstoename van 0,7 tot 1,1 kg (EPAR, 2017). Het precieze effect op lichaamsgewicht is onder andere afhankelijk van de eerdere behandeling en de insulinedosering.

Wat zijn de belangrijkste contra-indicaties en interacties?

Patiënten met ernstige gastro-intestinale aandoeningen (waaronder gastroparese) kunnen GLP1-agonisten beter niet gebruiken, vanwege het risico op gastro-intestinale bijwerkingen. Bij (een vermoeden van) pancreatitis is staken van de GLP1-agonist noodzakelijk. Daarnaast kunnen GLP1-agonisten de maaglediging vertragen en daardoor de opname van gelijktijdig oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden (SmPC, 2017).

Insuline glargine heeft geen belangrijke contra-indicaties. Niet-selectieve bètablokkers kunnen de symptomen van hypoglykemie maskeren en het herstel van de glucosespiegel vertragen. Daarnaast verlagen sommige geneesmiddelen de insulinebehoefte, zoals bètablokkers en ACE-remmers. Andere geneesmiddelen verhogen de insulinebehoefte, zoals thiaziden, schildklierhormonen en glucocorticosteroïden (SmPC, 2017).

Welke plaats heeft insuline glargine/lixisenatide in de NHG-richtlijn?

Insuline glargine/lixisenatide heeft geen directe plaats in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018). De NHG-Standaard geeft bij het starten van insulinetherapie de voorkeur aan NPH-insuline boven langwerkend insuline, omdat er geen twijfel bestaat over de langetermijnveiligheid van NPH-insuline en de kosten lager zijn. Als alternatief voor het intensiveren van de insulinetherapie als stap 4 in de behandeling, kunnen artsen de toevoeging van GLP1-agonisten aan insuline overwegen (NHG, 2018). 

Welke plaats heeft insuline glargine/lixisenatide in de NIV-richtlijn?

De NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van GLP1-agonisten bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. De richtlijn raadt direct voorschrijven van combinatiepreparaten insulines/GLP1-agonisten niet aan. Als reden hiervoor noemt de richtlijn dat artsen de afzonderlijke componenten niet onafhankelijk van elkaar kunnen titreren. Hierdoor ontstaat kans op onderbehandeling of juist onnodige behandeling van één van beide componenten. Ook zijn de effectiviteit en veiligheid op lange termijn (nog) niet goed bekend (NIV, 2018). 

Welke plaats heeft insuline glargine/lixisenatide in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?

De NIV-richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen (2018) doet een specifieke uitspraak over combinatiepreparaten insulines/GLP1-agonisten. De richtlijn adviseert insuline in combinatie met GLP1-agonisten bij 70-plussers alleen te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om vitale ouderen met obesitas, waarbij intensiveren van de insulinebehandeling ongewenst is vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename (NIV, 2018).

De richtlijn adviseert geen GLP1-agonist voor te schrijven aan ouderen:

• met een HbA1c > 86 mmol/mol; insuline heeft dan de voorkeur
• met een geschatte nierfunctie < 30 ml/min
• bij wie gewichtsverlies ongewenst is
• met pancreatitis of maligniteiten in schildklier of pancreas in de voorgeschiedenis (NIV, 2018)

Wat zijn de kosten?

Insuline glargine/lixisenatide kost in de laagste startdosering bij overschakelen van basale insuline (20 E/10 µg per dag) € 950 per jaar. Behandeling met insuline glargine/lixisenatide is duurder dan behandeling met afzonderlijke preparaten (Medicijnkosten, 2019). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Een patiënt krijgt insuline glargine/lixisenatide alleen vergoed als hij voldoet aan de volgende voorwaarden:

• Diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 30 kg/m².
• Onvoldoende glucoseregulatie na minimaal 3 maanden behandeling met optimaal getitreerd basaal insuline in combinatie met een maximaal verdraagbare dosering metformine en eventueel een SU-derivaat (VWS, 2019).

Patiënten moeten insuline glargine/lixisenatide subcutaan toedienen in de dij, bovenarm of buik. Variëren van het injectiegebied is belangrijk om de kans op lipodystrofie te verminderen. Voor het combinatiepreparaat geldt een eenmaal daagse toediening. Patiënten moeten insuline glargine/lixisenatide bij de maaltijd toedienen. Het combinatiepreparaat is na het eerste gebruik 28 dagen houdbaar bij kamertemperatuur (SmPC, 2017).

Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door de glucoseopname in spierweefsel en vet te stimuleren. Daarnaast remt insuline de glucoseproductie. De werking van insuline glargine houdt aan tot ongeveer 24 uur na injecteren (SmPC, 2017).

GLP1-agonisten grijpen aan op het incretinesysteem. De darmen geven incretinen (GLP1 en GIP) af na inname van voedsel. Incretinen verhogen de glucoseafhankelijke insulinesecretie, onderdrukken de postprandiale glucagonsecretie en vertragen de maaglediging (SmPC, 2017).

Geen bijzonderheden.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op