Minder hypoglykemieën met insuline glargine?

Achtergrond

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) geeft de voorkeur aan NPH-insuline boven langwerkend insuline. Langwerkend insuline komt alleen in aanmerking voor patiënten met NPH-insuline en erg wisselende glucosewaarden of nachtelijke hypoglykemieën.

In de praktijk blijkt dat veel huisartsen langwerkend insuline voorschrijven in plaats van NPH-insuline. Volgens de GIPdatabank waren er in 2015 ongeveer 126.000 patiënten met insuline glargine en 28.000 patiënten met NPH-insuline. In 2016 begonnen ruim 16.000 patiënten met insuline op voorschrift van de huisarts volgens de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen. Van deze patiënten startte 20% met NPH-insuline en 46% met insuline glargine.

Ernstige hypoglykemieën

Een meta-analyse includeerde vier studies die insuline glargine en NPH-insuline vergeleken bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (n=2.098). Dit waren gerandomiseerde, gecontroleerde treat-to-target studies. In deze treat-to-target studies titreerden onderzoekers de dosering insuline tot patiënten de streefwaarde voor nuchter glucose behaalden. Patiënten gebruikten naast insuline metformine en een sulfonylureumderivaat (SU-derivaat) of alleen een SU-derivaat. Er was geen significant verschil in het aantal ernstige hypoglykemieën tussen NPH-insuline en insuline glargine. De definitie van een ernstige hypoglykemie was een bloedglucosespiegel < 2,0 mmol/l, waarbij de patiënt hulp van derden nodig had. Het aantal ernstige hypoglykemieën was 0,02 tot 0,11 per patiëntjaar met NPH-insuline en 0,06 tot 0,07 per patiëntjaar met insuline glargine (Owens, 2017). Een Cochrane-review vond eveneens geen significant verschil in het aantal ernstige hypoglykemieën: Peto Odds Ratio=0,70; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,40 tot 1,23 (Horvath, 2007).

Nachtelijke hypoglykemieën

In de meta-analyse van Owens et al. kwamen nachtelijke hypoglykemieën (bloedglucosespiegel < 3,9 mmol/l) bij insuline glargine minder vaak voor dan bij NPH-insuline. Het relatief risico was 0,82; 95%BI=0,71 tot 0,93. Patiënten gebruikten naast insuline ook metformine en een SU-derivaat. Het verschil in het gemiddelde aantal nachtelijke hypoglykemieën per patiëntjaar was echter klein: 3,1 met NPH-insuline versus 1,8 met insuline glargine. Voor nachtelijke hypoglykemieën met een bloedglucosespiegel van < 3,1 mmol/l was dit 1,1 met NPH-insuline versus 0,6 met insuline glargine (Owens, 2017). Per patiënt voorkomt insuline glargine dus gemiddeld slechts 0,5 tot 1,3 nachtelijke hypoglykemieën per jaar. Een belangrijke kanttekening betreft de streefwaarde voor nuchter bloedglucose. Deze ligt in veel studies lager dan in de praktijk. In Nederland hanteren zorgverleners een streefwaarde van 4,5 tot 8 mmol/l (NHG, 2018). In de meta-analyse van Owens et al. was de streefwaarde echter ≤ 5,6 mmol/l. De gemiddelde nuchtere bloedglucose was na 24 weken 6,5 mmol/l (Owens, 2017). Bij een hogere streefwaarde voor nuchter bloedglucose zullen waarschijnlijk minder hypoglykemieën optreden.  

Kosten

Insuline glargine kost ongeveer twee keer zoveel als NPH-insuline. Drie maanden behandeling met 10 eenheden insuline glargine kost € 31. NPH-insuline kost daarentegen ongeveer € 17 voor dezelfde dosering (Medicijnkosten, november 2017). Op grond van het kleine verschil in hypoglykemieën hebben de veel duurdere langwerkende insulines geen voordelen boven NPH-insuline bij patiënten die starten met insuline. Als de helft van alle insuline glargine-gebruikers NPH-insuline zou gebruiken, kan dat jaarlijks ongeveer € 14 miljoen aan geneesmiddelkosten besparen. Hierbij is geen rekening gehouden met eventuele prijsonderhandelingen tussen fabrikanten en zorgverzekeraars.  

• NHG. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (2018).
• Zorginstituut Nederland. GIPdatabank. Geraadpleegd 7 november 2017.
• Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Rapport: Monitor voorschrijfgedrag huisartsen 2017.
• Owens DR et al. Patient-level meta-analysis of efficacy and hypoglycaemia in people with type 2 diabetes initiating insulin glargine 100 U/ml or neutral protamine Hagedorn insulin analysed according to concomitant oral antidiabetes therapy. Diabetes Res Clin Pract 2017;124:57-65.
• Horvath K et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(2):CD005613.